什么是进度说明？(a progress note?)
进展记录是临床环境中护理患者的护士或医生制作的一种医疗记录。这类病历通常以特定格式书写。进展说明通常包含有关患者每日进展、患者当前诊断、医生或护士的预期治疗策略以及患者最新检测结果的信息。典型的进展记录通常不超过一页，通常不包含关于患者病情的详细背景信息。它通常是为了让其他护士和医生了解患者病情的进展情况。。
大多数医学专业人员以标准化的格式编写进度记录，并按主题分成若干部分。这种格式称为主观、客观、评估和计划（SOAP）。第一部分通常包括患者当天的感觉信息，以及自上次进度记录归档以来患者病情发生的任何变化。这些信息通常通过采访患者来收集。
在进度说明的计划部分，大多数医疗专业人员将描述他们认为最好的治疗策略。大多数专业人士认为没有必要描述他们选择该计划的原因。有些人会更详细地解释，如果他们觉得自己的理由对同事来说可能没有意义。
在注释的评估部分，医生或护士将记录他对患者当前诊断的意见。通常情况下，也会有一份关于病情进展的简短声明，无论病情是否保持稳定、似乎正在恶化或似乎正在好转。在进度说明的目标部分，大多数护士和医生将记录自上次进度说明提交以来返回的任何医疗测试的结果。
如果患者病情严重，可每天提交进展记录。在任何情况下，此类记录通常在患者被接收、获释或在医院死亡时归档。如果患者经历紧急事件、进行手术或转移到另一个单位，通常也会将其归档。如果患者的症状发生变化或出现新的症状，几乎总是会写一份新的进展记录。
- 发表于 2022-01-15 06:53
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- 分类：健康医疗
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