微小的錯誤會造成巨大的災難

“如果我在大學裡設定課程，”工程師Foone Turing說，“我會在Challenger災難上上整整一學期的課，並要求任何遠端STEM方向的專業都要上。”因為Foone說，災難並不像人們想象的那麼隨機或簡單。在102條推文中，Foone解釋了挑戰者號災難、2003年哥倫比亞號災難、泰坦尼克號沉沒以及最後一次你因焦慮而崩潰的真正原因，你可以在這裡以論文的形式閱讀這些推文。...

Illustration for article titled How Tiny Mistakes Cause Huge Disasters

Foone說：“挑戰者號的災難並不是一個錯誤、缺陷或偶然的機會導致7人死亡和20億美元宇宙飛船的損失。”在很長一段時間裡，這是一系列的錯誤、缺陷和巧合，在每一步，他們都認為自己可以僥幸逃脫，因為他們認為風險是最小的，他們有大量的工程開銷。大多數時候，他們是對的。但有一天，他們不在了。”

越軌規範化

Foone描述了導致這些著名災難的捷徑和錯誤的具體級聯，以及在本應安全的道路上導致可怕車禍的類似級聯。常見的因素是，一個系統是建立和壓力測試的一組情況下，然後再延長一點，在正常使用，最後延長到目前為止，在一個非最佳的情況下，某物達到一個突破點。所有的軟糖和津貼都會在災難性的失敗中分崩離析。Foone說，這被稱為“越軌的正常化”（Diane Vaughn在她的書《挑戰者發射決定》（Challenger Launch Decision）中創造的一個術語）。

例如，某條路的限速是每小時50英里。但由於司機總是推它，工程師確保道路是安全的一路高達70英里每小時在正常條件下。不可避免地，司機們最終會以每小時60英里的速度駕駛，因為大家都知道這仍然是安全的。然後一些人認為駕駛速度比“正常”的60英里每小時快一點肯定是安全的。還有一些走得更快。然後下起了雨，有人仍然以每小時80英里的速度行駛，他們撞死了。

每個設計系統的人都在不斷地與越軌行為的正常化作鬥爭。設計的東西越多，使用者就越會濫用它。我們在進行軍備競賽。不僅僅是設計師和工程師，我們每個人都在設計自己的生活，都有一種越軌的常態化。

個人災難準備

我們都有過這樣的經歷：考試不及格是因為我們通宵加班太多，或者錯過了最後期限是因為我們找不到本以為週末可以加班的時間，或者因為我們和伴侶積怨太多而大吵一架，或者因為醫療費而破產，因為我們花了掙來的錢，試圖生活在貪婪的****體系中。

是的，我們周圍的系統會產生某些壓力源和故障點，在這些系統修複之前，我們必須儘量不要在它們上面疊加太多其他壓力源。就我個人而言，作為一個三個月大嬰兒的父親，我很清楚這一點！以前，如果洗衣服、洗盤子或買雜貨都沒有完成，那麼其他的事情就會進展順利，直到週末，整個家庭都能正常運轉。撫養一個嬰兒會給系統帶來更大的壓力，因此在睡覺前啟動洗碗機，或者及時裝上衣服，把所有東西弄乾並摺疊起來就變得至關重要了。嬰兒是一系列的小災難，所以留給其他孩子的空間就少了。