心智模型的力量:32号航班如何避免灾难

2010年一个阳光明媚的早晨,澳航32号航班滑行到新加坡的一条跑道上,请求准许开始飞往悉尼的8小时飞行,并升空。...
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2010年一个阳光明媚的早晨,澳航32号航班滑行到新加坡的一条跑道上,请求准许开始飞往悉尼的8小时飞行,并升空。

以下摘自该书《更聪明更快更好:生活和商业中生产力的秘密》,作者查尔斯·杜希格。

起飞几分钟后,飞行员理查德·德克雷斯皮尼启动了飞机的自动驾驶仪。然而,当飞机达到7400英尺时,飞行员听到了一声轰鸣。接着又发生了另一次更响亮的撞击,接着是一声听起来像是成千上万颗弹珠被扔到船体上。

德克雷斯皮尼的仪表盘上闪烁着红色警报,驾驶舱里响起警笛。调查人员稍后将确定,左侧一架喷气式飞机内部的一场石油火灾导致一个巨大的涡轮盘从驱动轴上脱落,剪切成三块,并向外喷射,将发动机震碎。那次爆炸中的两块较大的碎片在左翼打了个洞,其中一块足够一个人穿过。成百上千的小碎片像集束**一样爆炸,切断电线、燃油软管、油箱和液压泵。机翼的下侧看起来像是用**打过的。

飞机开始摇晃。德克雷斯皮尼伸手降低飞机的速度,这是这种紧急情况下的标准反应,但当他按下按钮时,自动推力没有反应。他的电脑显示屏上突然出现了警报。二号引擎着火了。三号引擎坏了。一号和四号引擎根本没有数据。燃油泵坏了。液压、气动和电气系统几乎不能工作。燃油从一个宽大的风扇的左翼漏出。这种破坏后来被称为现代航空业中最严重的空中机械灾难之一。

德克雷斯皮尼用无线电向新加坡空中交通管制局发出无线电。”QF32发动机似乎出现故障。”。

距离第一次爆炸还不到十秒钟。德克雷斯皮尼切断了左翼的电源,并开始了反火程序。飞机停了一会儿。驾驶舱内,警报响起,机舱内,惊慌失措的乘客纷纷冲上车窗。

驾驶舱里的人开始响应飞机电脑的提示,用简短而有效的句子互相交谈。德克雷斯皮尼看了看他的显示器,发现飞机的22个主要系统中有21个损坏或完全失效。运转中的发动机迅速恶化,左翼失去了使转向成为可能的液压系统。几分钟之内,这架飞机就只能承受最小的推力变化和最小的导航调整。没人知道它会在空中停留多久。

一个副驾驶从他的控制装置上抬起头来。”我想我们应该回头。”。为了回机场而掉头是危险的。但在他们目前的航向上,他们每秒钟都离跑道越来越远。


在过去的几十年里,随着计算机化自动化越来越多地进入我们的工作场所,信息革命重塑了我们的生活,管理我们注意力的重要性变得更加重要。

犹他大学的认知心理学家大卫·斯特雷尔(David Strayer)在我报告《生产力的科学,聪明更快更好:生活和商业中生产力的秘密》一书时告诉我:“你可以把大脑的注意力广度想象成一个聚光灯,它可以变宽、分散,也可以变紧、集中。”。我们的注意力广度是由我们的意图决定的。在大多数情况下,我们选择是聚焦聚光灯还是让它放松。

“但是,砰!,有些紧急情况发生了,或者你收到了一封意料之外的电子邮件,或者有人在会议上问你一个重要的问题,突然你头脑中的聚光灯突然出现了,一开始,它不知道在哪里发光,”斯特雷尔说。

除非,也就是说,你训练过自己如何应对。

上世纪80年代末,一家名为Klein Associates的咨询公司的一群心理学家开始试图弄明白,为什么有些人在混乱的环境中如此善于保持冷静和专注,换句话说,为什么有些人更善于将聚光灯对准自己的脑中。一位名叫贝丝·克兰德尔的研究人员开始访问新生儿重症监护室(NICUs)。NICU和所有的重症监护设置一样,是混乱和平庸的混合体,背景是机器不断发出哔哔声和警告声。新生儿重症监护室里的许多婴儿正在走向完全健康;他们可能早产或在出生时受轻伤,但他们并不是重病。不过,其他人身体不适,需要持续监测。然而,让新生儿重症监护室护士感到特别困难的是,并不总是清楚哪些婴儿患病,哪些婴儿健康。看似健康的早产儿会很快变得不适;生病的婴儿会意外康复。所以,护士们总是在不断地选择把注意力集中在哪里:吵闹的婴儿还是安静的婴儿?新的实验室结果还是那些说了些不对劲的担心的父母?克兰德尔想了解护士是如何决定哪些婴儿需要他们的关注的,以及为什么他们中的一些人更善于关注最重要的事情。

克兰德尔最感兴趣的是少数几个护士,他们似乎特别擅长注意婴儿何时有麻烦。他们可以根据几乎所有人都忽视的小警告信号来预测婴儿的衰退或恢复。通常,这些护士所依赖的发现问题的线索是如此微妙,以至于他们自己后来很难回忆起促使他们采取行动的原因。”“就像他们能看到别人看不到的东西,”克兰德尔告诉我他们似乎有不同的想法。”

克兰德尔的第一次采访之一是一位名叫达琳的天才护士,她描述了几年前的转变。达琳经过一个保温箱时,碰巧瞥了一眼里面的婴儿。所有连接到孩子身上的机器都显示她的生命体征在正常范围内。有另一个护士在照看婴儿,她正聚精会神地观察着婴儿,对她所看到的一切漠不关心。但对达琳来说,似乎有些不对劲。婴儿的皮肤有点斑驳,而不是均匀的粉红色。孩子的肚子似乎有点胀。她脚后跟上的一个针孔最近被抽血,创可贴上显示的是一个深红色的污点,而不是一个小点。

All they had to go on was Darlene’s intuition, but the doctor, deferring to her judgment, ordered the medication and a series of tests.

那些小事情一起发生的一些事引起了达琳的注意。她打开培养箱检查婴儿。新生儿神志清醒。达琳碰了她一下,她微微做了个鬼脸,但没有哭。她并没有什么具体的证据,但这个婴儿看起来根本不像达琳期望的那样。

达琳找到主治医生,说他们需要开始给孩子静脉注射抗生素。他们所要做的只是达琳的直觉,但医生听从她的判断,下令服药并做了一系列检查。当实验室回来时,他们发现婴儿处于败血症的早期阶段,败血症是一种由严重感染引起的可能致命的全身炎症。病情发展如此之快,如果他们再等下去,新生儿很可能会死。相反,她完全康复了。

克兰德尔说:“达琳和另一位护士看到了同样的警告信号,他们掌握了同样的信息,但只有达琳发现了问题,这让我很着迷。”对另一个护士来说,斑驳的皮肤和带血的创可贴是数据点,没有大到足以触发警报。但达琳把所有的东西都放在一起了。当克兰德尔让达琳解释她是怎么知道孩子生病的时候,达琳解释说她脑子里带着一张健康婴儿应该是什么样子的照片,而婴儿床上的婴儿,当她瞥了她一眼的时候,却与那张照片不符。所以达琳头上的聚光灯照到了孩子的皮肤上,脚后跟上的血迹,还有肿胀的肚子。它聚焦在那些意想不到的细节上,触发了达琳的警觉。而另一位护士则相反,她脑子里并没有一个清晰的画面来描述她期望看到的东西,所以她的注意力集中在最明显的细节上:婴儿正在吃东西。她的心跳很强。她没有哭。另一个护士被最容易掌握的信息分散了注意力。

像达琳这样特别善于管理注意力的人往往会有某些特点。一种倾向于在他们的头脑中创造他们期望看到的图片。这些人告诉自己发生的事情。他们在头脑中叙述自己的经历。他们更容易用轶事回答问题,而不是简单的回答。

心理学家对这种习惯性预测有一句话:“建立心理模型”。了解人们如何建立心理模型已成为认知心理学中最重要的课题之一。在某种程度上,所有人都依赖心理模型。我们都会告诉自己世界是如何运转的,不管我们是否意识到自己在这样做。

但我们中的一些人建立了比其他人更强大的模型。我们更具体地设想我们将要进行的对话,并更详细地设想那天晚些时候我们将要做什么。因此,我们更善于选择关注点和忽略点。

“The reality of a modern aircraft is that it’s a quarter million sensors and computers that sometimes can’t tell the difference between garbage and good sense.”

甚至在理查德克雷斯皮尼机长登上澳航32号航班之前,他就在训练他的机组人员,让他们使用他所期望的心理模型。

“我想让我们设想一下,如果有问题,我们会做的第一件事,”他告诉他的副驾驶,他们乘坐面包车从费尔蒙特酒店到新加坡樟宜机场想象一下引擎出了故障。飞行员们轮流描述他们将在哪里转眼。德克雷斯皮尼在每次飞行前都进行了同样的谈话。他的副驾驶知道会发生这种事。他问他们在紧急情况下会盯着什么屏幕,如果警报响起,他们的手会去哪里,他们会把头转向左边还是直视前方。”现代飞机的实际情况是,它有25万个传感器和计算机,有时无法区分垃圾和良好的判断力,”德克雷斯皮尼后来告诉我。他是个粗鲁的澳大利亚人,是鳄鱼邓迪和巴顿将军的混血儿。”这就是为什么我们有人类飞行员。我们的工作是思考可能发生的事情,而不是现在发生的事情。”

在全体船员的观想会议之后,德克雷斯皮尼制定了一些规则。”如果你不同意我的决定或认为我遗漏了什么,每个人都有责任告诉我。”

“马克,”他指着副驾驶说,“如果你看到每个人都往下看,我要你抬头看。如果我们都往上看,你就往下看。这次飞行我们可能至少会犯一个错误。你们每个人都有责任抓住他们。”

所以,当驾驶澳航32的飞行员开始看到仪表板上爆发紧急警报时,他们就有了一些准备。在涡轮盘冲破机翼孔后的20分钟内,驾驶舱内的人员处理了越来越多的警报和紧急情况。飞机的计算机显示了每一个问题的逐步解决方案。这些人依靠他们提前制定的心理模型来决定如何应对。但是随着飞机的问题层叠,指令变得如此压倒性,以至于没有人确定如何优先考虑或集中在哪里。德克雷斯皮尼感到自己不知所措。一份电脑检查表告诉飞行员在机翼之间转移燃料,以平衡飞机重量。”住手!”德克雷斯皮尼大声喊道,一副副驾驶人伸手去遵守屏幕的命令。”十年前,多伦多一架飞机在机组人员无意中将燃料转移到泄漏的发动机上,导致飞机几乎坠毁,我们是否应该把燃料从好的右翼转移到泄漏的左翼。飞行员同意无视命令。

克雷斯皮尼倒在椅子上。当他越来越多地了解到飞机出了什么问题时,他试着想象飞机的损坏,试着跟踪他日渐减少的选择,试着在脑海中勾勒出飞机的画面。在这场危机中,德克雷斯皮尼和其他飞行员一直在头脑中建立空客的心智模型。然而,他们到处寻找,却看到一个新的警报,另一个系统失灵,更多的闪烁的灯光。德克雷斯皮尼深吸了一口气,把他的手从操纵杆上移开,放在膝盖上。

“让我们保持简单,”他对副驾驶说我们不能转移燃料,我们不能抛弃它。配平油箱的燃油卡在尾部,输油箱也没用。

“所以忘记泵,忘记其他8个油箱,忘记燃油总量表。我们需要停止关注问题,开始关注仍然有效的事情。”

这时,一名副驾驶开始记录仍在工作的东西:八个液压泵中有两个仍在工作。左翼没有电,但右翼有一些电。车轮完好无损,副驾驶相信德克雷斯皮尼可以在刹车失灵前至少踩一次刹车。

德克雷斯皮尼号第一架飞机是塞斯纳,它是一台发动机之一,几乎是爱好者们喜爱的几乎未经证实的飞机之一。塞斯纳当然是一个玩具,当然,但每一架飞机,在其核心,都有相同的组件:燃料系统,飞行控制,刹车,起落架。如果,德克雷斯皮尼自以为是,我把这架飞机想象成塞斯纳呢?那我该怎么办?

“那一刻真的是一个转折点,”曾研究过澳航32号航班的美国宇航局研究心理学家芭芭拉·布里安(Barbara Burian)告诉我大多数时候,当信息过载发生时,我们并不知道它正在发生,这就是为什么它如此危险。所以,真正优秀的飞行员会在比赛前强迫自己做很多“如果”的练习,在脑海中反复思考各种情景。这样,当紧急情况发生时,他们就有了可以使用的模型。”

If he hit everything just right, the plane would require 3,900 meters of asphalt. The longest runway was 4,000 meters.

换言之,德克雷斯皮尼准备改变他所依赖的心智模式,因为他知道,他提前制定的模式不足以完成手头的任务。德克雷斯皮尼让他的一名副驾驶计算他们需要多少跑道。在他的脑子里,德克雷斯皮尼想象着一架超大塞斯纳飞机的着陆他告诉我说:“这样的想象有助于我简化事情。”我脑子里有一张照片,里面有一些基本的东西,这就是我降落飞机所需要的一切。”

副驾驶说,如果德克雷斯皮尼把一切都打对了,飞机需要3900米的沥青。新加坡樟宜机场最长的跑道是4000米。如果它们飞过头,当轮子撞上草地和沙丘时,飞船就会发生弯曲。

“我们来吧,”德克雷斯皮尼说。

飞机开始向新加坡樟宜机场降落。在两千英尺高的地方,德克雷斯皮尼从面板上抬起头,看到了跑道。在1000英尺的高度,驾驶舱内的警报开始尖叫“速度!速度!速度!”飞机有失速的危险。德克雷斯皮尼的眼睛在跑道和速度指示器之间来回摆动。他能在脑海中看到塞斯纳的翅膀。他轻轻地推了一下油门,稍微加快了速度,警报就停了。他把鼻子抬高了一点,因为那是他脑海中的画面告诉他的。

副驾驶用无线电向指挥塔报告说:“确认消防系统待命。”。

一个声音回答说:“确认一下,我们有急救服务在待命。”。

飞机以每秒14英尺的速度下降。起落架所能承受的最高速度只有每秒12英尺。但现在没有其他选择了。

“五十,”一个电脑化的声音说“四十。”德克雷斯皮尼用手杖轻轻地向后拉了拉三十。二十。”一个金属般的声音爆发出来:“停!失速!停下来!”德克雷斯皮尼心中的塞斯纳号仍在向跑道驶去,准备降落,就像他以前几百次那样。这不是拖延。他无视警报。空中客车的后轮触地,德·克雷斯皮尼向前推他的手杖,把前轮推到停机坪上。刹车只会工作一次,所以德克雷斯皮尼把踏板推到它能走的地方,并按住它。跑道的前一千米模糊地过去了。在两千米处,德克雷斯皮尼认为他们可能在减速。跑道的尽头透过挡风玻璃向他们冲过来,草和沙丘越靠近他们就越大。当飞机接近跑道尽头时,金属开始发出**声。车轮在沥青路面上留下了长长的打滑痕迹。然后飞机慢了下来,哆嗦了一下,停了下来,还有一百米。

调查人员随后将澳航32号航班视为有史以来受损最严重的空客A380客机安全降落。多名飞行员试图在模拟器中重建德克雷斯皮尼的恢复,每次都会失败。

当澳航32号航班终于休息时,领班乘务员启动了飞机的广播系统。

“女士们先生们,”他说,“欢迎来到新加坡。当地时间是11月4日星期四中午前5分钟,我想你会同意这是我们经历了一段时间以来最美好的着陆之一。今天,澳航32号航班在飞行学校和心理教室授课,作为在紧急情况下如何保持注意力的案例研究。它被认为是心智模型如何将最可怕的情况置于我们的控制之下的主要例子之一。

心智模型通过为不断围绕着我们的信息洪流提供一个支架来帮助我们。模型帮助我们选择将注意力集中在哪里,这样我们就可以做出决定,而不仅仅是做出反应。我们可能没有意识到我们自己生活中的情况与飞机驾驶舱中发生的情况有多么相似。但是,想想你每天所面临的压力。如果你正在开会,首席执行官突然向你征求意见,你的思维很可能会从被动倾听转变为主动参与,如果你不小心,一个认知隧道可能会促使你说一些后悔的话。如果你同时处理多个对话和任务,而一封重要的电子邮件到达,反应性思维会导致你在真正想好你想说什么之前键入一个回复。

那么解决办法是什么呢?如果你想更好地关注真正重要的事情,不要因为每天都在不断的电子邮件、对话和打断而不知所措和分心,知道该专注什么,什么要忽略,就养成讲故事的习惯。把你的生活描述成它的发生,然后当你的老板在一个会议或紧急通知中突然问你一个问题,而你只有几分钟的时间来回答,你头脑中的聚光灯将准备好以正确的方式发光。

要真正富有成效,我们必须控制自己的注意力;我们必须建立起让我们牢牢掌控一切的心智模型。

“你不能授权思考,”德克雷斯皮尼告诉我计算机失败,检查表失败,一切都可能失败。但人们不能。我们必须做出决定,这包括决定什么值得我们关注。关键是强迫自己思考。只要你在思考,你就已经回家了。”

来自查尔斯·杜希格的书《聪明的更快更好》。版权© 2016年查尔斯·杜希格。经与兰登书屋(兰登书屋出版集团,企鹅兰登书屋有限公司的一个部门)的安排再版。保留所有权利。山姆·伍利的插图。

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  • 发表于 2021-05-17 14:42
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mou69287871
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