什么是索赔裁决？(claims adjudication?)
索赔裁决是保险业中使用的一个术语，指在将索赔与保险金或保险范围要求进行比较后，支付或拒绝提交的索赔的过程。裁决过程包括从被保险人处接收索赔，然后使用软件处理索赔并作出决定或手动执行。如果是使用软件或基于网络的订阅自动完成的，则索赔过程称为自动裁决。自动化索赔通常可以提高效率，并减少人工裁决所需的费用。许多索赔都是以书面形式提交的，由保险工作者手工处理。
许多保险公司利用自动裁决作为管理大量必须定期处理的索赔的一种方法。在大多数情况下，索赔都是以电子方式提交的，尽管纸质提交仍然是一种选择，并且信息被输入到审查索赔的软件中。软件会检查错误、资格要求和可扣除款项，一些软件程序甚至会检查欺诈行为。如果索赔符合保险要求，则将予以支付。当索赔未通过自动裁决程序时，可以拒绝索赔或将其发送给保险审查员以手动审查索赔。
理赔过程完成后，保险公司通常会向申报人发送一封信，说明结果。这封信有时被称为汇款通知，其中包括一份声明，说明索赔是否被拒绝或批准。如果公司拒绝索赔，通常必须根据地区法律解释原因。该公司还经常发送一份福利说明，其中包括索赔中包括的每项服务如何结算的详细信息。如果索赔获得批准，保险公司将向供应商付款，或向供应商的账单服务付款。
保险公司可能只会在索赔裁决后向供应商支付部分款项。法律通常要求保险公司解释只支付部分款项的原因。另一个可能的结果是保险公司要求此人重新提交索赔。其原因通常是为了获得补充信息或提供原始索赔中缺失的信息。如果索赔被驳回，则提出索赔的实体或个人通常可以提出上诉。
- 发表于 2021-12-19 21:17
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- 分类：法律
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